De omslag van zorg naar gezondheid en preventie is in volle gang, dat zal niemand ontgaan zijn. Er zijn programma’s ontwikkeld, verbindingen gelegd, maatschappelijke netwerken ontstaan en duizenden activiteiten georganiseerd. Maar wat is de impact van al die projecten en wie is verantwoordelijk voor investeringen in preventie?
Door: Imre Vellenga (social dealmaker/impactonderzoeker bij Society Impact)

Een eenmalige pilot is nog wel van de grond te krijgen, maar het gaat uiteindelijk om de lange termijneffecten op de samenleving. Zowel die op de Nederlanders die gezonder, gelukkiger, vitaler en/of zelfstandiger worden, als op de kosten voor de maatschappij. Pas als de kosten en baten helder zijn en de impact dusdanig dat een pilotproject vervolg krijgt, kunnen we spreken van een systemische innovatie met een duurzaam verdienmodel.

Hoe we die impact kunnen meten is een vraag die enorm leeft om de noodzaak van projecten en programma’s te kunnen aantonen. Met Stichting Society Impact stimuleren we samenwerking om de kosten en baten van maatschappelijke projecten te meten en uiteindelijk een sluitend financieel model te creëren; een Health Impact Bond. Een kosten-batenanalyse is hier een onmisbaar onderdeel van.

In opdracht van Ziekenhuis Rijnstate hebben we de kosten en baten van Go! Gezond Onderweg! gemeten, om de maatschappelijke effecten van deze aanpak van in beeld te brengen. GO! is een wijkgerichte aanpak, waarbij zorgverleners en hulpverleners samenwerken op gebied van signalering, diagnostisering, begeleiding en behandeling van kinderen met (ernstig) overgewicht.

Een lastig te meten case, omdat duurzame effecten alleen zijn in te schatten aan de hand van verwachte ziektebeelden. In samenwerking met onderzoeks- en adviesbureau Ecorys en medische experts van Rijnstate zelf, hebben we zeer gedetailleerd gemeten. Via het onderzoek en het rapport dat op tafel ligt kan het project worden aangescherpt en kunnen gesprekken plaatsvinden met investeerders.

Een Health Impact Bond zou een geschikt financieringsinstrument kunnen zijn voor een duurzaam voortbestaan van Go!. Wanneer de kosten en baten zichtbaar zijn, kunnen investeerders terugbetaald worden van de besparingen, die vaak over de domeinen heen worden behaald.

Het Sociaal Hospitaal, CZ, de gemeente Den Haag en Society Impact, de trotse winnaars van de Make The Move-Award 2017, realiseerden de eerste Nederlandse Health Impact Bond, (HIB) voor hun aanpak bij multiprobleemgezinnen. CZ investeert, Sociaal Hospitaal onderneemt en de gemeente betaalt haar deel met een rendement van 3% terug aan CZ, vanuit de gerealiseerde besparingen, Society Impact bracht de partijen bijeen en zorgde voor de realisatie van de deal.

Ook met het project Go! Gezond Onderweg zou een dergelijk model nu kunnen ontstaan, omdat de baten helder zijn. Veranderingen in de maatschappij en innovatie op gebied van preventie hebben ook innovatieve verdienmodellen nodig. Deze publiek-private financiering van gezondheidsverbetering in de maatschappij is daar een voorbeeld van. Met als voordeel dat de ‘sociale waarden’ van de cliënt een van de rendementen is. Preventieve, domeinoverstijgende zorg, en daarmee meer kans op geluk en vitaliteit, tegen lagere kosten.

Het bespreekbaar maken van een gezondere leefstijl is een gevoelig onderwerp. Leefstijl gaat namelijk over gedragsverandering en dat raakt mensen in hun doen en laten. Voorlichting met een opgeheven vingertje werkt niet, dat is duidelijk.

De discussie die de laatste tijd in de media wordt gevoerd slaat echter door: alleen al bij de oproep tot een gezonde leefstijl voelen mensen zich ‘tot de verantwoording geroepen’. Ze worden daarbij gesteund door het in zwang raken van ‘alternatieve feiten’: gezondheid is een subjectief begrip dat iedereen naar eigen believen invult en niet een overtuiging die iemand anders kan opleggen.

“Zedenpreken over de juiste leefstijl zet mensen tegen elkaar op”

Susanne Täuber, universitair hoofdocent aan de Rijksuniversiteit Groningen, stelde in de Volkskrant zelfs dat “Zedenpreken over de juiste leefstijl mensen tegen elkaar opzet”. Ze bekijkt leefstijlvoorlichting langs de lat van tegenstellingen: hoogopgeleid versus laagopgeleid en een hoog inkomen tegenover een laag inkomen. Wie overgewicht schadelijk noemt voor de gezondheid moraliseert. Beleid gericht op het verminderen van roken, zoals ‘Groningen rookvrij’, komt vooral neer op het weren van de armen. Ik vind deze verenging van de discussie jammer, want het belang van een goede gezondheid is overstijgend: voor de samenleving én het individu.

“Gezondheid als wisselgeld”

Dezelfde dialectische redenering kwam ik tegen bij Beater van der Velden FNV-medewerkster communicatie waarmee ik een radiodebat voerde. Werknemers komen volgens haar pas ‘in beweging’ als de werkgever de veiligheidsvoorschriften naleeft en zich aan de ARBO-richtlijnen houdt. Ik weet niet of ik als enige bijna van mijn stoel viel toen ik dit hoorde: gezondheid als wisselgeld, het moet niet gekker worden. Ook vond ze het belangrijk dat werknemers in zware beroepen in hun vrije tijd moesten kunnen rusten en niet mochten worden aangesproken op hun rook- en alcoholgedrag. De oorzaak is in deze (externe) redenering niet de leefstijl, maar het werk. Daarom moeten mensen in zware beroepen eerder met pensioen en worden voorstellen tot leefstijlverbetering gezien als aanvallen op de hardwerkende arbeider…

“Afschaffen van de solidariteit in de zorg, leidt tot reductie van zorgkosten”

Zoals ik schreef in mijn Manifest Beweging voor gezondheid vind ik dat we naar een samenleving moeten waarin gezondheid centraal staat. Niet om te moraliseren, maar omdat het de samenleving en burgers vitaler maakt en veel kosten bespaart. Onder meer het afschaffen van de solidariteit waarop het zorgstelsel is gebaseerd, leidt tot een enorme reductie van zorgkosten, omdat een ongezonde leefstijl niet meer gelegitimeerd wordt. Iedereen moet dus geïnformeerd worden over wat een goede gezondheid is en wat de persoonlijke en maatschappelijke gevolgen zijn van een leefstijl die zich kenmerkt door weinig bewegen, veel eten, ruim alcoholgebruik en roken. Deze informatie dient zo vroeg mogelijk verstrekt te worden en verplicht deel uit te maken van het onderwijsprogramma op alle niveaus.

“Informatie over gezond leven confronteert mij met mijn eigen leefstijl”

Mensen leggen de oorzaak van nare gebeurtenissen graag extern, ook als het gaat over de gevolgen van hun leefstijl voor hun gezondheid. Aan het rijtje “het is mijn leeftijd”, “het zit nu eenmaal in de familie”, “dat komt door de fabrikanten”, is nu ook toegevoegd: “Informatie over gezond leven confronteert mij met mijn eigen leefstijl. Ik word buiten mijn comfortzone geduwd en dat ervaar ik als moraliserend en bemoeizuchtig”.

Aangeleerde hulpeloosheid

Door op elke vorm van gezondheidsvoorlichting de etiketten ‘zedenpreken’ of ‘moraliseren’ te plakken wordt het bespreken van gezondheid ongewenst en blijven dit soort aannames in stand. Terwijl gezondheidsvoorlichting juist verschillen tussen bevolkingsgroepen moet opheffen, worden mensen zorgafhankelijk gemaakt en krijgen ze niet de gereedschappen om positieve invloed uit te oefenen op hun leefstijl. Deze zorgafhankelijkheid doet mij denken aan het in de psychologie gebruikte begrip aangeleerde hulpeloosheid. Dit is het verschijnsel waarbij mensen geleerd is dat zij geen invloed kunnen uitoefenen op gebeurtenissen die hen overkomen. Deze mensen -en met hen een aantal politiek partijen- geloven dat de samenleving (lees het zorgstelsel) moet opdraaien voor de kosten, wanneer hun gezondheid ‘hen in de steek laat’. Zelf in actie komen is niet alleen lastig, ze weten ook niet hoe en ze worden niet geholpen wanneer media en politiek stellen dat de zorg ons gezond houdt. Elke poging hen gezonder te laten leven geeft weerstand: ‘blijf van mijn leefstijl af’.

Clemens Vollebergh (1963) publicist, Sport Tekst en Uitleg Nederland

Vorig jaar tekenden we als IVN Natuureducatie vol trots een pledge op het landelijk congres van Alles is gezondheid… IVN laat jaarlijks circa 500.000 mensen de natuur (dichtbij) beleven. We doen dat met zo’n 20.000 leden en vrijwilligers en 150 beroepskrachten. Maar we waren lang niet de enige ‘groene’ partij. Ook Natuurmonumenten, Staatsbosbeheer en de Provinciale Landschappen doen bijvoorbeeld mee. Dit is een relatief nieuwe ontwikkeling. Waarom wordt de afgelopen jaren natuur steeds meer verbonden met gezondheid?

Ten eerste is de samenleving heel erg veranderd. In twee generaties hebben we ons een geheel nieuwe levensstijl aangeleerd. We wonen steeds meer in steden, in geïsoleerde huizen, zitten achter computers en laten eten (en veel andere zaken) thuis bezorgen. Dat ervaar ik als vader van vier kinderen op een bovenwoning in Amsterdam zelf ook. Een heel ander leven dan toen ik als boerenzoontje opgroeide aan de rand van het Friese stadje IJlst. Als kind van ouders die al generaties lang boerenbedrijven hadden.

Schaduwkanten van welvaart

De enorme toename van welvaart en levenskwaliteit kent ook zijn schaduwkanten. De keuzevrijheid geeft ook keuzestress. De mobiliteit gaat ten kosten van sociale verbanden in de wijk. En de grote mentale inspanning die dagelijks op het werk wordt gevraagd leidt tot spanning en vermoeidheid. Daarnaast is het meest laagdrempelig beschikbare voedsel niet altijd wat het lichaam het meeste nodig heeft. Dit alles zet druk op onze gezondheid. Waarbij het gezondheidsverschil tussen ‘arm en rijk’ verder toeneemt. Inmiddels bedraagt deze al zo’n 12 gezonde jaren.

De oplossing die we nu, op heel hoog niveau, aanbieden is het bestrijden van ziektes. Inmiddels geven we daar bijna zo’n € 100 miljard op jaarbasis aan uit. Uitgaande van een beroepsbevolking van zo’n 8 miljoen mensen betekent ongeveer € 12.500 aan kosten per werkende per jaar. Dat is best een stevig bedrag bij een modaal inkomen van zo’n € 25.000 netto per jaar. En omdat mensen steeds ouder worden en de medische industrie steeds knapper worden, zullen deze kosten steeds verder stijgen.

Omdenken

Met de gedachte aan Alles is gezondheid… kijk ik naar antwoorden op deze ontwikkelingen. Dat begint bij het omdenken van ziekte dat gerepareerd moet worden, naar het ervaren van positieve gezondheid ondanks beperkingen. Én bij het iedere dag bewust bezig zijn met de eigen gezondheid. Gelukkig weten we steeds meer over het belang van voeding en bewegen, en nemen steeds meer mensen de verantwoordelijkheid om daar zelf mee aan de slag te gaan. Ook zijn we ons steeds meer bewust van de noodzaak om de omgeving zo in te richten dat de gezonde keuze de logische keuze wordt. Maar er is nog een belangrijk aspect dat nog wat minder bekend is.

Verband tussen natuur en gezondheid

Natuur en bewegen in het groen spelen hierbij een bijzondere rol. In 2005 verschenen er volgens de Groningse hoogleraar Agnes van den Berg 70 artikelen over het verband tussen natuur en gezondheid. In 2015 waren dit er al 7.000 en dat aantal neemt jaarlijks toe.

De bevindingen van deze onderzoeken zijn soms verbluffend. Gezondheidsbevorderende activiteiten die je buiten in de natuur kunt doen, werken twee keer zo goed. Dat geldt zelfs voor het herstellen na een behandeling tegen kanker. Buiten zijn bevordert ook de ontspanning. Bovendien leidt het tot meer hulpvaardigheid, zoals een prachtig experiment in een park met een verloren handschoen op het pad liet zien. Ook blijkt dat kinderen op groene schoolpleinen minder ruziemaken. En 1984 liet Professor Ulrich van de A&M University in Texas al zien dat patiënten sneller herstelden van een galblaasoperatie bij uitzicht op natuur dan bij een uitzicht op een blinde muur (klik hier voor meer informatie over wetenschappelijk onderzoek rondom dit thema.)

Natuur bevordert dus het natuurlijk herstelvermogen, het bevordert natuurlijk gedrag en natuurlijke verbindingen tussen mensen. Niet verrassend maar toch opmerkelijk. IVN draagt graag een steentje bij met het programma Grijs, Groen en Gelukkig in de ouderenzorg, met het programma Groene gezonde ziekenhuizen, met gezondheidswandelingen overal in het land, met steeds groenere buurten en met steeds meer groene gezonde schoolpleinen. Natuur dus overal in je leven. Zo wordt inderdaad alles gezondheid.

Inwoners van Utrecht die moeite hebben om financieel rond te komen, hebben drie tot vier keer vaker suikerziekte of een depressie dan mensen met dezelfde opleiding en achtergrond die geen financiële problemen melden.

Dat blijkt uit de nieuwste cijfers van de gezondheidsmonitor die Manja van Wezep van de gemeente Utrecht  presenteerde bij een bijeenkomst van de academische werkplaats ‘gezondheidsachterstanden en psychische gezondheid’. In deze werkplaats brengen we beleid en kennis uit de praktijk, van bewoners en professionals uit zorg en welzijn, samen met academische kennis van hogeschool, universiteit en kennisinstituten en gemeente. Om zo met elkaar te werken aan het verbeteren van de psychische veerkracht van en zorg voor mensen met problemen op meerdere gebieden.

Sociale oorzaken

Dit feit is niet verbazingwekkend –  we weten immers dat financiële problemen leiden tot chronische stress, en dat chronische stress lichaamsstoffen vrijmaakt die de kans op aderverkalking en suikerziekte verhogen. Armoede verhoogt ook de kans op depressie, en tegelijkertijd versterkt depressie weer die lichamelijke negatieve effecten van chronische stress.

Als je dat realiseert, wordt duidelijk dat we voor preventie van depressies, suikerziekte en hart- en vaatziekten vooral moeten inzetten op de sociale oorzaken. Dat hameren op leefstijl niet helpt als we niet ook armoede bestrijden en mensen met schulden ondersteunen.

Goede schuldhulpverlening

Mensen met financiële problemen komen vaker dan anderen bij de huisarts, maar vertellen meestal niet uit zichzelf dat ze deze problemen hebben. Het zou hen helpen als  de huisarts hier actief naar vraagt, en hen de weg wijst naar goede schuldhulpverlening. Als bovendien via de huisarts, de POH –GGZ of het sociaal wijkteam gekeken wordt welke achterliggende problemen spelen en welke ondersteuning iemand daarvoor wil.

Daarnaast weten we dat er verschillende effectieve methoden zijn om stress te verminderen., en om een positief zelfgevoel te versterken. POH –GGZ en welzijnswerkers zouden hiermee erg kunnen bijdragen aan verbetering van de psychische gezondheid van mensen – ook of misschien wel juist bij mensen met financiële problemen.

Warme verwijzing

Kortom, dit voorbeeld onderstreept het belang van een persoonsgerichte, integrale aanpak door professionals, die het vertrouwen hebben van degenen om wie het gaat. Aandacht voor de persoon en diens situatie, op alle terreinen, kan boven tafel krijgen welke problemen er spelen en welke ondersteuning gewenst is. Een warme verwijzing naar de goede hulpverlener of instantie kan vervolgens die ondersteuning realiseren. Dat vraagt om samenwerking tussen zorg en welzijn, en afdelingen werk en inkomen van de gemeente. Want alles is gezondheid.

Terwijl we binnen tussen vier muren vaak nog worstelen met het verleggen van de focus op klachten en ziekte naar de mensen zelf en hun veerkracht, gaat dit buiten in een natuurlijke omgeving vanzelf.

Kinderen met autisme komen helemaal tot rust in een natuurlijke omgeving. Met de juiste begeleiding verleggen ze in de natuur hun grenzen zonder dat ze het door hebben. Mensen met burn-out die in de natuur gecoacht worden, herstellen zonder dat ze het gevoel hebben in therapie te zijn. Ouderen met beginnende dementie vind je bij DemenTalent niet achter de geraniums, maar zij trekken op de hei jonge boompjes uit. In de groene leefomgeving worden mensen begeleid volgens het gedachtegoed van positieve gezondheid avant la lettre.

‘Forest bathing’

Niet voor niets vormt in Japan ‘forest bathing’ (in het Japans Shinrin-yoku) sinds de jaren 80 de hoeksteen van preventieve gezondheidszorg en genezing. Relaxed wandelen in het bos, een zogenaamd bosbad, verlaagt de hartslag, bloeddruk en stress, het verbetert ons immuunsysteem en we worden er opgewekter van. We weten dit intuïtief, maar er is ook een indrukwekkende hoeveelheid wetenschappelijk bewijs voor. Uit onderzoek blijkt ook dat mensen een sportieve activiteit in een natuurlijke omgeving over het algemeen positiever ervaren dan dezelfde activiteit binnen in een sportschool. Ook geven ze na afloop vaker aan de activiteit nog eens te willen doen. Dit verbaast me niet, want een natuurlijke omgeving fascineert,  leidt af van lichamelijke klachten en geeft energie. En natuur is leuk! Hutten bouwen en verstoppertje spelen tussen de bomen; goed voor de beweging en creativiteit, zo weten ze onder andere bij Natuursprong een beweegprogramma voor kinderen. Een natuurlijke omgeving is bij uitstek geschikt om bewust en onbewust ‘te werken’ aan gezondheid.

‘Out of the box’

Japan kent inmiddels meer dan 50 ‘therapeutische bossen’ waar je kunt deelnemen aan speciale programma’s die je gezondheid verbeteren. In Nederland hebben we (nog?) geen officieel erkende therapeutische bossen. Mocht het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zich wagen aan een stevig staaltje ‘out of the box’ denken en de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZ) verruimen met therapeutische bossen, dan komen in mijn woon- /werkomgeving de bossen van landgoed Amelisweerd en  de ’s-Gravenlandse landgoederen ongetwijfeld op het lijstje. Tientallen coaches en therapeuten benutten deze bossen als werkruimte.

Groen doet goed!

Verruiming van de WTZ of niet, de zorg vergroent in Nederland. Het aantal zorginstellingen met buurt- pluk- en moestuinen neemt toe. En steeds meer erkende zorgboerderijen, zorgorganisaties en scholen zetten, vaak in samenwerking met natuurorganisaties, natuurwerkzaamheden in als zinvolle dagbesteding of leerwerk-ervaring. De focus ligt op mogelijkheden in plaats van ziekte, beperking of problematiek.
‘Groen doet goed!’ is een slogan die geldt voor jong én oud. Zo bleek onlangs nog uit een onderzoek van de Universiteit Maastricht dat mensen met dementie op een zorgboerderij actiever zijn, vaker deelnemen aan zinvolle activiteiten, meer sociale interacties hebben en een hogere kwaliteit van leven ervaren in vergelijking met traditionele vormen van zorg.

Laat je inspireren

Elke dag opnieuw blijkt in de praktijk hoe begeleid aanbod in een groene omgeving bijdraagt aan minstens één, vaak aan meerdere of zelfs alle zes dimensies van positieve gezondheid. Worstel jij als professional nog hoe je het concept ‘Positieve gezondheid’ concreet kunt toepassen in de praktijk? Laat je dan ook eens  inspireren door succesvolle initiatieven op het snijvlak van gezondheid en natuur. Download de pdf met ervaringen uit de praktijk én links naar filmpjes. En kijk eens op www.beterinhetgroen.nl voor aanbod in de buurt.

Augie Vissers is initiatiefnemer van Beter in het Groen en projectleider bij MediQuest.